Contrat « responsable et solidaire »

Un contrat est solidaire quand l’organisme d’assurance ne fixe pas les primes en fonction de l’état de santé des individus couverts.

Un contrat responsable prend en charge le remboursement d’un niveau de garantie minimum des consultations et des prescriptions du médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Il ne rembourse pas la retenue forfaitaire de 1 euro, les franchises médicales, ainsi que les pénalités financières liées au non-respect du parcours de soins.

Un contrat d’assurance santé responsable doit également respecter un cahier des charges incluant un niveau de garantie plancher et un niveau de garantie plafond sur certaines garanties :

• 100% du ticket modérateur est pris en charge sur l’ensemble des dépenses de santé, à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 30% et 15% et de l’homéopathie.
• La prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
• les paniers « 100% santé » en optique, prothèses dentaires et audioprothèses
• Concernant les dépenses d’optique, en fonction du niveau de correction des plafonds et des planchers différents sont fixés. La prise en charge des dépenses d’optique s’applique aux frais pour l’acquisition d’un équipement (deux verres et d’une monture) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue, où il est possible de bénéficier d’un équipement par an.
• La prise en charge des dépassements d’honoraire des médecins devra être différenciés selon s’ils sont OPTAM ou non OPTAM.